治疗方法:
手术在全麻下进行,采用腰骶后正中切口。剥离椎板上肌肉附着点,定位后将棘上韧带连同棘突一并咬除。咬除的范围根据术前拟定显露脊神经部位而定,一般为L5~S1。
枪钳咬除椎板及黄韧带显露硬脊膜囊,在硬脊膜囊正中纵行上下各缝两牵引线,位于牵引线近心端纱布填压硬膜囊,防止脑脊液大量外漏,切开硬膜囊。
于神经根及硬膜出口处分辨脊神经后根,然后根据术前制订方案将后根分成2~5束。用针刺刺激每一束,观察刺激后相应肌肉收缩现象。将引起肌肉收缩强烈的束支切断即可。
切断的比例根据肌肉痉挛的部位和程度掌握。用3-0无损伤线将硬膜缝合,检查有无脑脊液漏,植橡皮引流管引流,以观察脑脊液漏的情况。
再将患者取平卧位,于痉挛的股内收肌、绳肌、跟腱、胫后肌等肌腱止点处分别做皮肤小切口,切断痉挛肌肉的肌腱。术后4周内卧床休息,4周后戴腰围起床训练。
包括直腿抬高、抬臀、翻身、后伸腿、坐、站、行走、下蹲、起立、单腿站立等训练。
SPR加软组织松解术 痉挛性脑瘫是由于支配骨骼肌收缩的抑制与兴奋环路失衡,导致肌梭感受器冲动传入增强。SPR术是选择性地切断脊神经后根内的Ⅰa类神经纤维,使肌梭传入冲动减少,从而降低肌张力而不影响皮肤感觉。
因此,SPR术在缓解痉挛、降低肌张力、防止复发等方面与单纯软组织矫形手术相比有其独特优点。但SPR术创伤大,而且当脑瘫患者肌张力过高,并有关节挛缩畸形时,后根切除又不宜过大。在这种情况下,单纯SPR术不能完全纠正患者所有症状,此时应用SPR术加软组织松解术就很有必要。
手术适应证 :(1)单纯性痉挛,肌张力在Ⅲ级以上;(2)智力正常或接近正常,年龄在3岁以上,能配合术后康复训练;(3)无肌肉挛缩;(4)无肌张力低下;(5)髋阵挛、踝阵挛阳性。
手术方案的选择 :手术方案的选择应根据术前检查的结果决定。如果患者内收肌或绳肌、跟腱、胫后肌腱挛缩则在SPR术的同时切断挛缩的肌腱。
SPR的手术范围,主要是依据肌肉的神经支配确定,而后根切断的比例则根据挛缩的分级确定。一般3级切断30%~40%,4~5级切断40%~50%。
在行SPR术时,最好应具有电刺激装置,以监测脊神经后根每一束刺激阈值,将刺激阈值最低的束支切断。
脊神经后根的分辨 :术中区分神经根的前根是手术的关键,不可误将前根并入后根,否则会影响术后肌力,将患者表现的硬瘫变为软瘫。
一般后根比前根宽而扁平,而且颜色比较浅,用分离钩轻刺激后根一般不引起肌肉收缩,而前根稍受刺激即可引起相应肌肉的收缩。
并发症 :SPR术危险性大,术后并发症多以本体感觉障碍、脑脊液漏、尿潴留为多见。